תרפיית קבלה ומחויבות Acceptance and Commitmet Therapy

 תרפיית קבלה ומחויבות - ACT

 עולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT- Cognitive Behavioral Therapy) הוא כיום משפחה של התערבויות וגישות טיפוליות שונות ומגוונות. המשותף לגישות אלה הוא החשיבות הניתנת לביסוס האמפירי, הדגשת ההווה על פני העבר בעבודה הטיפולית והשימוש בעקרונות בסיסיים של תאוריית הלמידה. 

 "תרפיית קבלה ומחויבות" (ACT - Acceptance and Commitment), אשר פותחה על ידי סטיב הייז,  משתייכת לגל השלישי בפסיכותרפיה הקוגניטיבית התנהגותית.  גל זה מאופיין במודלים ובשיטות טיפוליות אשר אינן מבקשות בהכרח לערער על התוכן או התדירות של המחשבות השליליות והבלתי-אדפטיביות, אלא מציעות פרקטיקות של "קבלה" וגמישות פסיכולוגית, ונכונות לקבל את החוויה הפסיכולוגית באופן פתוח ולא שיפוטי, ועל ידי שימוש באלמנטים של "קשיבות" המאפשרות את היכולת להפנות תשומת לב מכוונת למתרחש ברגע הנוכחי.  

ההנחה התאורטית הבסיסית בגישת ה- ACT גורסת כי הכאב הנפשי אותו חווים בני האדם הנו חלק אינטגרלי ובלתי נפרד מהקיום האנושי, וכי מקורותיו נעוצים בראש ובראשונה בתהליכים פסיכולוגים נורמליים לחלוטין ובלתי נמנעים. הם בלתי נמנעים משום שהם תולדה של השימוש האנושי בשפה, ובאופן כללי יותר של הדרכים שבהן פועל ה - Mind האנושי.

גישת ה- ACT מדגישה את הגמישות הפסיכולוגית של האדם בשילוב עם יכולותיו. הללו כוללים את היכולת להיות במגע עם הרגע הנוכחי, "כאן ועכשיו" ובאופן מודע, יכולת אשר מכונה בספרות כ"קשיבות"; היכולת להתבוננות במרכיבים הנפשיים של עולמנו הפנימי (מחשבות, רגשות, תחושות) מבלי לתת להן בהכרח את השליטה על חיינו; והיכולת לפעול בצורה יעילה בהתאם לערכים החשובים לאדם ולהשתמש בהם כמצפן מנחה דרך, מתוך הבנה כי אלו משמשים כמקור לפוטנציאל האישי הגלום באדם ולתחושת ההגשמה העצמית. 

על פי גישה זו קיימים שישה תהליכים הגורמים לחוסר גמישות פסיכולוגית: קשב חסר גמישות; שיבוש ערכים נבחרים; חוסר מעש, אימפולסיביות או הימנעות ; התקשרות לאני המומשג; הדבקה קוגניטיבית; והימנעות מחוויות.

 בני אדם סובלים כאשר רמת הנוקשות הפסיכולוגית הכללית שלהם מונעת מהם להסתגל להקשרים פנימיים או חיצוניים. סבל מיותר מתרחש כאשר תהליכים מילוליים קוגניטיביים  ("אני כישלון", בני אדם ביקורתיים",  "החיים חסרי ערך") נוטים לצמצם את הרפרטואר האנושי בתחומי מפתח על ידי הסתבכות קוגניטיבית והימנעות מחוויה. כאשר בני אדם מאמצים כללים מילוליים שאינם פועלים עוד, או שמזדהים עימם יותר על המידה. בתנאים הללו הולך ומצטמצם הרפרטואר ההתנהגותי של האדם והוא עלול לאבד קשר מהותי עם התוצאות הישירות של הפעולה לשינוי. תגובה זו פוגעת ומעכבת את יכולתו לשנות כיוון כאשר האסטרטגיות מוכחות כבלתי יעילות. היא גם גורמת להתעקש יותר בניסיונות לנתח ולהבין את הקושי אליו נחשף.  הרצון להיות "צודק" לגבי מה ששגוי עלול להיות חשוב יותר מלחיות באופן חיוני ויעיל. כאשר האדם מנסה להימנע מחוויות פנימיות או חיצוניות, התנהגותו נתונה לשליטת חוויות בלתי נעימות. כלומר, האדם משתדל בעיקר להימנע, לדכא או להימלט ממחשבות, רגשות, זיכרונות או תחושות גופניות. הצורך בשמירת ההימנעות הולך וגדל וכמוהו גם הנזק הנלווה לאדם.

על פי מודל ACT ששת תהליכי הליבה היוצרים את הגמישות הפסיכולוגית: קשב גמיש להווה; ערכים נבחרים; פעולה מחויבת; העצמי כקונטקסט; הפרדה קוגניטיבית, וקבלה.

 הפרדה קוגניטיבית (Cognitive Defusion)

 בתהליך ההפרדה הקוגניטיבית מושם דגש על אופי ואופן הפניית תהליכי הקשיבות והקבלה כלפי תוצריו המילוליים של המיינד. מטרתו של תהליך זה נועד לשמש כמשקל נגד להדבקה הקוגניטיבית בה המיינד מדביק לאובייקטים חיצוניים ופנימיים, הערכות, ושאר תוויות שאינן שייכות לאובייקט המוערך עצמו, והעלולות להאפיל על כול מקור מידע אחר, כולל זה שמקורו בחוויה עצמה.

קבלה (Acceptance) 
כפי שעולה משמה של הגישה הטיפולית קבלה ומחויבות תהליך הקבלה הוא אולי הבסיסי ביותר בטיפול. לפיה, קבלה היא אימוץ רצוני של עמדה פתוחה, מקבלת, גמישה ולא שיפוטית לגבי חווית הווה. פירושה לקבל חוויות כמוה שהן, מבחירה וברגע הנתון. פירוש הדבר לעמוד נפשית לצד העצמי ולקבל את הקיים ברמת החוויה ללא הימנעות.

 קשיבות להווה (Mindfulness)
תהליך הקשיבות להווה ותהליך הקבלה שזורים זה בזה באופן הדוק , מפני שהן תנאי הכרחי לאחר: ללא נכונות לקבלה של אובייקט חיצוני או אירוע פסיכולוגי כלשהו לא תיתכן קשיבות; ואילו היא תנאי לקבלה, כי כדי להיות מסוגל לקבל באופן מלא את החוויה קיים צורך בקשיבות מלאה, להתבונן בה ולהכיר את מרכיביה השונים באופן בלתי אמצעי ככל האפשר - ללא התיווך של מחשבות, הערכות, השוואות, אסוציאציות, התניות ורגשות. על אף כי כלל המרכיבים הללו הינם נוכחים בחוויה, הרעיון הוא דווקא לשים לב אליהם ולהיות מסוגל לתאר אותם כחלק מהחוויה כולה, ולהימנע מלתפוס את החוויה דרך תוצרים אלה של המיינד. באופן זה תהליך הקשיבות להווה מסייע ביצירת ריחוק בין האדם לאירועים הפסיכולוגיים שהוא חווה, וכך מתאפשרת ההסטה שלהם ממרכז החוויה על מנת שיחדלו, ככול הניתן, מלהיות הפילטר דרכו האדם מסתכל על העולם.

 אני כצופה (Self as Context)
תהליך טיפולי זה בא למקד את תהליכי הקבלה, הקשיבות וההפרדה הקוגניטיבית - בדבר אחד מרכזי וחמקמק: האני או העצמי (The Self). היכולת הפסיכולוגית שתהליך זה מנסה ליצור היא הבחנה בין האני ה"אמיתי", הטרנסצדנטי  (כלומר, שמעבר להכרה), שלא ניתן להמשיגו או להגדיר את גבולותיו, לבין האני המילולי, המומשג על ידי המיינד (Conceptualized Self), במטרה שהמטופל יפסיק לזהות את עצמו עם המחשבות על עצמו.
כמו לגבי כול ייחוס שהמיינד מצמיד לכול אובייקט שהוא, גם התוויות השונות שהוא מדביק לעצמי ("אני אידיוט"), בין שהן תכונות פתולוגיות או אחרות, הנתפסות כחיוביות או שליליות – הן בלתי ניתנות להוכחה או הפרכה, והן תמיד שטוחות וחד ממדיות. כול אדם הוא מורכב הרבה יותר ממה שתווית כלשהי יכולה להציע. 

ערכים (Values)
גישת ACT יוצאת מנקודת הנחה שכול מטופל  ניחן בכול הדרוש כדי לחיות חיים רבי משמעות. אלא, שאצל רוב המטופלים, היכולת לראות ולממש כיוון חיים מוערך (ערכים) נפגעה עקב הדבקות קוגניטיבית שליליות והימנעות מפעולה. מחשבות על העבר, רגשות, מצבים גופניים, וכדומה, אינם מעודדים פעולות מעשירות חיים כאשר הם נתפסים כמציאות, או, משקפים מצב בלתי הפיך. מחשבות ורגשות לעיתים קרובות מובלים לכיוונים מנוגדים מערכים אישיים, ומזמנים התמקדות במטרות לא רלוונטיות. ערכים, לעומת זאת, מספקים מצפן אמין הרבה יותר . ערכים יכולים להניע התנהגות גם במצבי משבר אישיים קשים. על אף כי קיים סבל בחיי המטופל אין המשמעות כי חייו ריקים מערכים, אלא יש רק לעוררם ואז הם יכולים להיות חלק רב עצמה מחיים מלאי חיוניות.

 פעולה מחויבות (Committed Action)
גישת הקבלה והמחויבות שמה דגש רב על הקוגניציה והרגש. ועל אף זאת, ובעיקרו של דבר, זוהי צורה בסיסית למדיי של טיפול התנהגותי בשני מובנים של המונח. ראשית, זוהי תרפיה המבוססת על עקרונות התנהגותיים באופן יסודי. שנית, השורה התחתונה שלה היא התנהגותית. המטרה האולטימטיבית היא לפתח דפוסי התנהגות העובדים למען המטופל, ושום דבר פחות מכך לא ייחשב להצלחה. כלומר, על המטופל לנקוט בדרכי פעולה ממשיים אשר מקדמים את חייו לכיוון המוערך. על המטופלים "להצביע ברגליים" והצעדים הם פעולות מחייבות.

 הכתוב מתבסס על הספרים:

 תרפיית קבלה ומחויבות, תהליך ועבודה מעשית ליצירת שינוי קשוב.  סטיבן צ' הייז, קירק ד' סטרוסאל, קלי ג' וילסון.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים, עקרונות טיפוליים. בפרק, קבלה ומחויבות: תאוריה ופרקטיקה. יפתח יובל.