טיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה חברתית - שלבי טיפול הלכה למעשה

המטפל: יניב רוזן, פסיכותרפיסט קוגניטיבי התנהגותי מוסמך (M.A) מומחה  לטיפול בחרדה חברתית ילדים ומבוגרים, יחסים בניאישים,  ורכישת מיומנויות חברתיות. וטיפול בבעיות התנהגות ואלימות.

קוראים יקרים, תאור מקרה זה שליפנכם מתבסס על מאות טיפולים בילדים, מתבגרים ומבוגרים בנושא חרדה חברתית. אלו הן אלפי שעות ניסיון טיפולי. הידע הרב שנצבר תורגם לעשרות תוכניות טיפוליות מתקדמות כדי לסייע בהתמודדות ומתן פתרון לבעית החרדה ההחברתית. 

המרכז לייעוץ התנהגותי וטיפול במיומנויות חברתיות מומחה לטיפול בחרדה חברתית וטיפול במיומנויות חברתיות. במרכז טופלו מאות רבות של ילדים ומבוגרים בתחום זה,  ופותחו עשרות רבות של תוכניות טיפוליות ייחודיות הכוללות את אופן הבנת החרדה החברתית, דרכי התמודדות, פיתוח חשיבה חיובית וסתגלנית, הבנת התנהלות חברתית נכונה, ורכישת כישורים חברתיים ומיומנויות חברתיות.

באתר ניתן להתוודע למאפיינה הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בחרדה חברתית במאמרים: " "מהי חרדה חברתית? ודפוסי חשיבה מעוותים", "פיתוח חשיבה חיובית בהפרעת חרדה", "מהם כישורים חברתיים ומאפיינה אישיות", "בסדנה לשיפור מיומנויות חברתיות", "מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי?", ובקריאת עשרות רבות של משובים והמלצות של מטופלים והוריהם שעברו טיפול במרכז. 

לשם הבנת מאפיינה הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בחרדה חברתית ובקשיים נלווים מובא לפניכם תיאור מקרה מעמיק ומרתק המתאר את הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעת חרדה חברתית ורכישת מיומנויות חברתיות.

תיאור מקרה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) בחרדה חברתית:                                                     

 סיבת ההפניה:

 יואב, (שם בדוי) כבן 20 הגיע לטיפול לאחר שחברתו נפרדה ממנו. מערכת יחסים אשר ארכה כשנתיים. מאז הפרדה (לפני כחודש) חלה התדרדרות קשה במצבו הנפשי והוא החל נתקף בהתקפיי בכיי ממושכים, כמו גם בהתקפיי חרדה הכוללים התעוררות של תסמינים גופניים. בנוסף, החל להישאר מיטתו לאורך שעות רבות במהלך היום. בימים אלו הפסיק כמעט את רוב פעילויותיו אשר נהג לעשות לפני כן. בנוסף, הוחרפה התנהגותו החזרתית כלפי חבריו אליהם נהג להתקשר מספר רב של פעמים במהלך היום במטרה לאמוד את איכות חברותם ורצונם לעזור לו. 

זאת ועוד, יואב סובל מחרדה חברתית אשר הופיעה בצעירותו המוקדמת. בשל כך, הוא נוהג להימנע מסיטואציות חברתיות רבות ויצירת קשר וקרבה. קשיים חברתיים אלו מחזקים את תחושת התלותיות בחבריו. שנה טרם הגעתו לטיפול  נשר, יואב, מהמערכת הצבאית לאחר שישה חודשיי שרות. תקופת שירותו הצבאי לוותה במשבר אישי גדול, אשר כלל ייאוש, חובר אונים ודיכאון.

 רקע התפתחותי:

יואב, היינו אדם שקט, מופנם ונעים הליכות. הוא מתאר קשיים חברתיים רבים לאורך כול שנות התבגרותו בהם חווה דחייה וריחוק חברתי ולא הרבה באינטראקציות חברתיות. הוא מתאר את עצמו כאדם חסר ביטחון, שונה, יפה נפש, רכרוכי, רגיש, עדין, עצור מאד, ובעיקר תלותי בחבריו. בשנות צעירותו הרבה להתרועע עם 2-3 חברים שגם מולם הרגיש נחות והרבה להרגיש מנוצל וכמי שלוקחים כמובן מאליו. הוא מאמין כי בחרו להיות אתו רק משום שריחמו עליו ומשום שגילו התחשבות במצבו הקשה. בשנים אלו חש בדידות ונמנע מסיטואציות חברתיות רבות. המרכזיות שבהן הן דיבור בקבוצה ומיקוד תשומת הלב, התעמתות, ניהול שיחה עם זרים או עם בעל סמכות. 

בשנות לימודיו מתאר, יואב, משברים אישיים רבים, אשר פגעו ביכולו ללמוד. בבית הספר הרגיש מנותק ומרוחק מאחרים. לדבריו, לימודיו היו מסע הישרדותי ארוך. גם מערכת יחסיו עם הוריו לא הייתה טובה. עיקר חיכוכיו היו עם אביו אותו מתאר כביקורתי מאד וכוחני. יואב מסביר כי אביו מעולם לא היה מרוצה מדרכו והביע תכופות את דאגתו מחוסר התאמתו לעולם. לדבריו אביו מזלזל בו ובדעותיו הרכרוכיות על החיים.  אמו, לעומת זאת, ניסתה לעודדו ולעזור לו ברגעיי משבר. אך, גם ממנה מתאר לחץ ודאגה לא מעטים.

הוריו, מאידך גיסא, משוכנעים כי הדרך שבה נהגו הייתה הכרחית ובלתי נמנעת על מנת לאפשר את התחשלותו ולקדם את הצלחתו האישית. לאחר הפרידה מחברתו חלה החרפה נוספת במערכת היחסים בין יואב להוריו וכעת היא נעה בין התנתקות מוחלטת אשר כוללת את נעילת דלת חדרו, לבין התפרצויות זעם,  והטחת אשמה הדדית. לאחר סיום לימודיו יואב התגייס ליחידה עורפית. כבר מראשית שירותו הצבאי החלו להתעורר בעיות ותהיות אישיות באשר להתאמתו למסגרת הצבאית. עיקר הקושי נבע ,כדברו, בשל נוקשותה של המערכת, ובשל  חוסר היחס האישי הקיים בה. יואב, חש שהוא סתם נתון בתוך אין סוף אנשים ״אבודים״. החל מראשית הגיוס חלה תפנית לרעה במצבו הרגשי והחלו להתעורר תסמיני דיכאון אשר כללו ירידה חדה באנרגיות, מצוקה אישית, חוסר אונים וייאוש גדול. תקופת זמן זו לוותה במאבקים קשים עם אביו שהתנגד בתוקף לאפשרות שיעזוב את השירות הצבאי, אך ללא הועיל. כעבור שישה חודשי, ועל דעת עצמו,  פנה יובל לקב״ן אשר מצא אותו כלא מתאים לשרות הצבאי. יואב, מתאר החלטה זו כהחלטה החשובה ביותר בחייו. לדבריו, החלטה זו, אין בה מלבד ההוכחה כי אין הוא עוד ילד קטן וכעת הוא בחזקת עצמו. הוא מסביר כי  לא היה לו שום סיכוי להצליח בצבא אשר מעדיף ״רובוטים״ ולא אנשים יצירתיים. חשוב לציין כי מיד עם השתחררותו חל שינויי חיובי בכול מאפייניה תסמינה הדיכאון . לאחר נשירתו מהשרות הצבאי בילה את זמנו בעיקר עם חברתו וחבריו הקרובים. הוא תכנן לצאת לטיול, ואפילו בחר מסלול לימודים עתידי. 

יואב, התבקש למלא את שאלון LSAS לאיתור חרדה חברתית. תוצאות המבחן העידו חרדה חברתית בולטת (ציון גלם 72, מתוך 95, אחוזון 75.7, קליני גבוה). ושאלון לאיתור דיכאון BDI-II. תוצאות השאלון העידו על דיכאון בינוני (ציון גולמי 30, מתוך 63, אחוזון 47.6 דיכאון קליני בינוני).

לאור עוצמת הסימפטומים והמצוקה הוחלט להפנות את יואב לאבחון פסיכיאטרי, לאחריו החל נוטל צ'פרלקס Cipralex  

15 מ"ג ליום. אסיוול 5 מ"ג ליום (Diazepam) פעם ביום לפני השינה למשך 3 שבועות.

 אודות התופעה:

 על פי ה- DSM 5 חרדה חברתית  ממוקמת על ציר ההפרעות הראשון. חרדה חברתית הנה אחת מהתופעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר (12%). חרדה חברתית מאופיינת בפחד מסיטואציות חברתיות, או מביצוע פעילות חברתית בפומבי החושפות את האדם לביקורת או לשיפוטיות מצד הסביבה. החשש שמא ההתנהגות בסיטואציות חברתיות למינהן תהייה מביישת או משפילה מביאה לעיתים לחרדה, היכולה להתבטא בדופק מואץ, הסמקה, הזעה, רעד בקול, ואף לגמגום. חווית הפחד האישי מהסיטואציות החברתיות נתפסות כמוגזמות וכבלתי מציאותיות, אך אין דיי בכך כדי להתגבר על החרדה. בשל כך, חל תהליך של התנהגות הימנעותית מסיטואציות ״מעוררות האימה״.  העוררות הרגשית ותהליכי החשיבה השליליים גורמים למצוקה עזה. לבסוף, ההימנעות מהסיטואציות החברתיות והחרדה המלווה יוצרים פגיעה משמעותית בשגרת החיים, בתפקוד המקצועי, או הלימודי, בפעילויות חברתיות או בקשרים חברתיים.

אנשים הסובלים מחרדה חברתית חוששים על פי רוב ממצבים כדוגמת, דיבור בפני קהל, הבעת דעה בפומבי, הצטרפות לקבוצה, יזמת שיחה אישית, התעמתות ועמידה על זכויות אישיות, דיבור עם בעל סמכות, ויצירת קשרים רומנטיים. הפחד העיקרי של האדם החרד חברתית הנו מפני חוויית דחייה. החשש להיות מושא ללעג, להשפלה, או שתסמיני החרדה יתגלו לעיני כול מכריע ויוצר חרדה שהולכת ומתעצמת יחדיו עם גידול היקף ההתנהגות ההימנעותית.

על פי  ה- DSM 5   קיימת הבחנה בין חרדה חברתית כללית לחרדה חברתית ספציפית. בעוד שחרדה חברתית כללית כוללת מגוון רחב של סיטואציות מעוררות אימה, חרדה חברתית ספציפית מתאפיינת בזירה יחידה בה מופיעה החרדה. האופייניות ביותר הן: פחד לדבר בפני קהל, עמידה על המקח או יצירת קשרים רומנטיים. מחקרים עדכניים מדווחים על הבדל כמותי ולא איכותני בין סוגי הקבוצות. חרדה חברתית מופיעה לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות. בהעדר טיפול מתאים, נוצרת הפרעה כרונית עם מעט החלמה ספונטנית.  

חרדה חברתית נקשרת לאיכות חיים נמוכה והסובלים ממנה מתקשים לממש את הפוטנציאל האישי - מקצועי הטמון בהם. גם תחושת בדידות ומחשבות אובדניות אופייניות לתופעה ועל כן, הלוקים בחרדה חברתית נמצאים בסיכון גבוה לניסיונות אובדניים. מעריכים כי בין 70% -80% לוקים גם בהפרעת אישיות. לבסוף, קיימת נטייה ברורה לתלות בחומרים ממכרים כדוגמת, סמים ואלכוהול.  

 גורמים משמרים

 פורמולציה:

 אירוע עבר : אב כוחני (בעל משרה בכירה בחברה גדולה), קולני ודומיננטי במשפחה. מפעיל ביקרות ומזלזל בקשייו של הבן. מפעיל לחץ תמידי כדי לעורר תכונות אופי והתנהגויות חזקות ונוקשות אשר מתאימות לעולם התובעני שבחוץ. האב מבקר את קשייו החברתיים ואת חוסר מסוגלותו החברתית להתנהג בצורה אסרטיבית ואת חוסר יכולת להתעמת. האם נעה בקביעות בן רצון לעזור לבן ולשמש לו כמגן לבין כניעה לדומיננטיות של האב, ולכן גם מתקשה למלא את תפקיד ההורה המגן.

אמונות בסיס:

באשר לעצמי: אני פגום ובעל מגבלה. חסר יכולות חברתיות והתאמה. אני לא אהוב. אני משעמם 

באשר לבני אדם: בני אדם שיפוטיים ובעלי סטנדרטים גבוהים. בני אדם אוהבים לפגוע. בני אדם מרוכזים בעצמם.

הנחות מותנות: באשר לעצמי: אם יגלו את האני האמתי שלי בטוח ידחו אותי ואהיה מושא ללעג. אם אני רוצה להצליח אני חייב להיות מושלם ובעל יכולות גבוהות. אני לא מצליח לעמוד על הזכויות שלי זה אומר שאני חלש.

באשר לבני אדם: אם אעשה טעות בחברה בטוח ישפטו אותי לרעה אם רוצים להצליח בחברה חייבים להיות חזקים

אסטרטגיות פעולה: הימנעות ממצבים חברתיים מאיימים. ישיבה בשוליי הקבוצה. הימנעות מדומיננטיות בקבוצה.  בריחה ממאמצים (נשירה מהצבא)  פיתוח תלותיות בחברים ובחברה. ריצוי, נתינה מוגברת, וויתור על העצמי וערכים מול החברה לשעבר. בקשות אישור.

 סיטואציה מס׳ 1 מתקשר לחבר והוא לא עונה.

מחשבות אוטומטיות: בטוח לא אכפת לא ממני, אני לא אהוב, אני בטוח סתם נטל. בטוח נמאס לו ממני והוא מסנן אותי. אני חסר חוט שדרה, תלותי ומקשה על אחרים.

רגשות: חרדה, דיכאון, חוסר אונים, ייאוש, מצוקה.

התנהגות: מתקשר שוב לאחר 10 דקות

סיטואציה מס 2 חברה שלי נפרדה ממני.

מחשבות אוטומטיות: זה באשמתי, בטוח טעיתי, אני כישלון, אני לא שווה כלום, אני משעמם, תמיד פוגעים בחלשים, תמיד אשר לבד. היא רק ניצלה אותי, זו הייתה הצלחה חד פעמית. משמעות של מחשבות אוטומטיות: אני לא אהוב, אני כישלון, אני פגום.

רגשות: חרדה, דיכאון, חוסר אונים, ייאוש.

התנהגות: לא קם מהמיטה או מריבה עם חברים, הורים...   

גורמים התנהגותיים המשמרים את החרדה:

יואב, נוטה להימנע מסיטואציות חברתיות. בעיקר באלו הדורשות הצגה עצמית ועמידה על המקח. כאשר נוכח בהם הוא בוחר שלא להתבלט ומקפיד לשבת במקומות פחות מרכזיים. יואב, נוטה שלא לומר את דעותיו האישיות מחשש שתהיינה מושא ללעג ("תמיד צוחקים על הדעות שלי") הוא מאמין שדעותיו משונות ואינן משקפות את הרוב הבולט ("אני יודע שאני עוף מוזר"). בעיקר בולטת חוסר היכולת להתעמת עם אחרים ולעמוד על זכויותיו ("תמיד מנצחים אותי בוויכוחים") הוא מדבר בשקט, אינו מרבה להסתכל לעיניים, ומגלה רגישות גבוה לאמירות שליליות ומטה קשב רב לסימנים של ביטול או חוסר עניין. חלק מהתנהגויותיו החברתיות מופנות לריצוי אחרים.  כאשר חבריו זקוקים לו הוא ממהר להיות להם לעזר. הוא נזקק באופן קבוע לאמירות חיוביות מצד הסובבים אותו. יואב, מתקשה להיות לבד למשך זמן ממושך. ביטוי שיא של הקושי הוא שיחות הטלפון הרבות שהוא עושה לחבריו במהלך היום. החל מיקיצתו הוא מתחיל בסבב טלפונים לחבריו הקרובים (שלושה במספר). שאלו לא עונים לו, או מקצרים בשיחה הוא מניח שהוא לא מעניין ושהוא  מהווה נטל ("אם היה להם אכפת באמת היו מתקשרים"). הוא יושב בחדרו וממתין לשיחותיהם. כאשר מניח שכבר עבר זמן ממשוך הוא מתקשר שוב לחבריו (יכול להגיע גם לשש פעמים ביום). זאת ועוד, יואב, מתקשה לנהל שיחות עם בנות המין השני. הוא מציין כי לכול אורך חייו נמנע משיחות שכאלה משום שחשש להתבלבל או שישימו לב שהוא לחוץ ומתוח. הוא משוכנע שבנות לא מעוניינות ב"טיפוסים רגשיים" ומוקסמות מכוח ועוצמה גברית. לדעתו מערכת היחסים שלו עם חברתו התאפשרה רק משום שהיו לה קשיים נפשיים רבים בעצמה.  הוא מתאר את המערכת היחסים כחד צדדית. הוא מסביר שעשה כול דבר אפשרי כדי להקל עליה עם ההתמודדויות הקשות שלה ("תמיד הכנתי ארוחות ערב, שטפתי כלים"), למרות שלא קיבל בתמורה ("היא ראתה את כול מה שעשיתי כמובן מאליו"). לאחר שנפרדו התקשר אליה מספר רב של  פעמים עד שהפסיקה לענות לשיחותיו. בימים אלו ניסה לקבל כול בדל אינפורמציה עליה והתקשר המון למכריהם המשותפים. בתקופה האחרונה חלה תפנית לרעה במצב רוחו. כתוצאה מכך החל לשהות במיטתו שעות רבות. הוא פסק כמעט לחלוטין מתחביביו (מחשב וספורט). פעילותו ובילויו, מחוץ לבית, הצטמצמו וכעת אלו מתמקדים במפגשים מועטים וקצרים עם חבריו (פעמיים בשבוע בממוצע). , גם במערכת יחסיו עם הוריו  חלה הרעה והוא מרבה להתווכח עימם, ועל כן משתדל לצמצם את האינטראקציה עימם ("הם רק מלחיצים אותי").

גורמים קוגניטיביים המשמרים את הבעיה:

בבסיס הקושי והמצוקה נמצאו אמונות בסיס שגויות וחשיבה מעוותת ונוקשה: 

אני משעמם.

אין לי יכולות חברתיות.

אני לא אהוב.  

אני חסר מסוגלות עצמית.

אם אחרים יגלו מי אני באמת הם לא ירצו את קירבתי.

בני אדם ביקורתיים.

בני אדם לא סלחניים.

בני אדם אוהבים כוחניות

החיים מלאי סבל.

לחיים אין משמעות.

מחשבות אוטומטיות:

לאף אחד לא אכפת ממני.

היא סתם ניצלה אותי.

אני כזה אידיוט. 

מערכת היחסים הסתיימה באשמתי.

אף אחת לא תרצה בחור כמוני.

בחיים לא אצליח לבנות קשר חדש.

מערכות יחסים מונעות מאינטרס בלבד.

היא בחרה להיות איתי רק בגלל שהייתה בתקופה לא טובה

תמיד צוחקים עליי.

אני לא שווה כלום.

בטוח אכשל אם אנסה ליצור שיחה.

בטוח היא תסרב לי.

אם מתנגדים לדעתי זה אומר שהדעה של מטופשת.

לא אוהבים אותי כי אני חלש.

ההורים שלי לא סומכים עליי.

כדי להשאיר רושם חיובי חייבים לבלוט.

אני לא מסוגל להתמודד עם הקושי.

אם לא מתקשרים אליי זה איום ונורא.   

גורמים רגשיים המשמרים את הבעיה:

הרגשות הבולטים ביותר הם חרדה, כישלון, אכזבה וחוסר הערכה עצמית. יואב, מעדיף להימנע מסיטואציות חברתיות ומהתנהלות חברתית (אסרטיביות) מסוימת משום החרדה מחוויית רגשות שליליים האופייניים להתמודדות. הוא חושש, גם, מ"ביצועים" חלשים ומתגובות  שליליות של הסביבה.  בין אלו בולט במיוחד הפחד להישאר ולהיות לבד.  הרגש השלילי המתעורר בסיטואציות הללו יוצר הגברה של התנהגויות המתפרשות ככניעות וחולשה. כתוצאה מאלו, התפתח גם הדיכאון שמוביל לחוסר עוררות התנהגותית. גם אלו מתפרשים ככניעות ומובילים לרגשות ייאוש ופסימיות.  

גורמים פיזיולוגים המשמרים את הבעיה:

יואב הנו בעל מבנה גוף ממוצע. הוא אינו מרבה לזוז ממקומו. תסמיני הלחץ ניכרים בו במהלך השיחה; אגרופיו קפוצים; גופו וכתפיו כפופים; לחיוו סמוקות; והוא נראה מותש. במהלך חודש הימים האחרון חווה התקפי חרדה שהתבטאו בדופק מהיר, היפר - וונטילציה, לחץ בחזה, רעידות ותחושת ניתוק. על אף ההיסטוריה הארוכה של החרדה החברתית הוא מציין כי התקפי החרדה בעוצמה ובתדירות גבוה הינם זרים לו. בעבר הרבה להימנע מסיטואציות מעוררות החרדה ולמד לשרוד ולחיות עם הציפיות הנמוכות מעצמו. לאחר הפרידה מחברתו ניתקף בהתקפי בכי ממושכים ("אני בוכה ללא סיבה נראית לעין"). הפחד מחוויית התקף החרדה מול אחרים, יחדיו עם חוסר החשק לעסוק בפעילות אהובה, הובילו להתנקות משמעותית.  

התהליך טיפולי:

התהליך הטיפולי כלל את האלמנטים הבאים: פסיכו-הדרכה, הפעלה התנהגותית, חשיפה ומניעת תגובה, הבנייה קוגניטיבית, חשיפה הדרגתית, רכישת כישורים חברתיים, מפגשים משותפים עם ההורים  

 1. פסיכו – הדרכה:

 בשלב הראשון נחשף המטופל למרכיביו של מודל הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי.  הוא הבין כי המחשבה (מחשבות מעוותות כדוגמת, חשיבה קטסטרופאלית – "בטוח יזלזלו בי"), ההתנהגות ( התנהגות הימנעותית והתנהגות הגנתית) ותסמינים גופניים (כדוגמת, הסמקה והזעה) הם הגורמים אשר משמרים את החרדה ומקיימים אותה.  הוא למד להכיר את שכיחות התופעה ואת דרך הפעולה ומהות החרדה (פחד מהפחד). עוד הוסבר לו שהתהליך הטיפולי כולל עבודה אישית – ביתית שכוללת כתיבת יומן אשר כולל את תיאור מחשבותיו, רגשותיו, התנהגותו והתסמינים הפיזיולוגיים. עוד הוסבר, כי במהלך הטיפול נחשפים לסיטואציות מעוררות האימה זאת על מנת ליצור מצב של הביטואציה לסיטואציות המאיימות. התמודדות נכונה עם החרדה תכלול גם למידה של מיומנויות של "הרגעות והרפיה" ו"הסחת דעת" בשל ריבוי הבעיות הקיימות במקרה הנוכחי הוסבר ליואב כי קיים צורך לפעול גם מול הדיכאון על ידי "הפעלה התנהגותית" ולצמצם את היקף התנהגותו התלותית בחבריו והתנהגותו החזרתית (שיחות הטלפון) על ידי "חשיפה ומניעת תגובה". לסיכום, יואב הבין כי יש לו חלק מרכזי בהצלחת התוכנית וכי המודל הטיפולי מעודד עבודה מחוץ לקליניקה.

2. הפעלה התנהגותית (אקטיבציה):

השלב הראשון בטיפול בדיכאון כולל את החזרת המטופל לחיים פעילים בצורה הדרגתית. היות והדיכאון מאופיין ברמת אנרגיה נמוכה, ייאוש וחוסר אונים חלה נסיגה בפעילויותיו של המטופל. במקרה של יואב הוא החל להסתגר בחדרו ולשכב במיטתו למשך שעות ממושכות, צמצם את פעילותיו החבריות, והפסיק פעילות מועדפת (כדוגמת ישבה מול המחשב). לאור זאת, ההנחיות הראשונות אשר קיבל יואב הם לחזור לפעילות חברתית רגילה אשר כוללת הזמנת חבר, יציאה עם חברים מחוץ לבית (מקום מפגש בים) ויציאה לבילויים משותפים עימם. יואב הבין כי על אף הקושי לפעול בצורה הזו קיימת חשיבות רבה לדברים. חשיפה ומניעת תגובה מצוקתו של יואב הביאה אותו למצב בו החל להתקשר לחבריו מספר רב של פעמים (5-6 פעמים ביום). ליואב הוסבר כי התנהגות זו נובעת מאמונות הליבה שלו כי "אינו אהוב וכי לחבריו לא באמת אכפת ממנו". עוד הוסבר לו כי התנהגות תלותית מחזקת את החרדה ומעצימה אותה. וכי קיים צורך להפחית את מספר שיחות הטלפון על מנת להתגבר על המצב ולשנות את ההתנהגות התלותית. לשם  כך הוחלט לעבוד בשני פרמטרים:

א. הפחתת הכמות.

ב. הגדלת פרקי הזמן בין שיחה לשיחה.

בראשית, נקבע כי לא יכול להתקשר לחבר יותר מ – 3 פעמים ביום. הללו הוגבלו לשיחה אחת בבוקר, בצהריים, ובערב. נאסר עליו להתקשר לחבר שלא חוזר אליו או לא עונה לו באופן מידי. עם חלוף הזמן צומצמו מספר הפעמים ביום וגדל משך הזמן בין שיחה לשיחה. לאחר כשבועיים מתחילת הפרוצדורה היה מסוגל יואב להתקשר לחבריו פעם אחת ביום בלבד בשעות משתנות (כלומר לא מיד לאחר שהתעורר כפי שהיה בהתחלה). כתוצאה מכך שונו גם אמונות הליבה שלו: "הבנתי שאכפת להם ממני, אם לא חוזרים אליי זה לא אומר שאני מכביד עליהם".    

הבנייה קוגניטיבית:  

בתהליך זה נחשף יואב לדפוס החשיבה המעוות שלו אשר היו והיוו את בסיס החרדה שלו. לאחר שהמחשבות המעוותות זוהו ונלמדו החל תהליך של למידה אודות חשיבה אדפטיבית וגמישה, כזו אשר מאפשרת התמודדות עם אי הצלחה ומגבירה את הסיכוי לחוויית הצלחות חברתיות. יואב התאפיין בהמון מחשבות נוקשות כדוגמת "תמיד מתנגדים לדעותיו", "דעותיו לא חשובות לאף אחד", בחשיבה קטסטרופלית כדוגמת, "בטוח אעשה פדיחות", "בטוח לא התייחסו אליי".  בתהליך הנוכחי הועמדו מחשבותיו האוטומטיות במבחן המעשה והוא נוכח לגלות כי מרביתן אינם נכונות, או מוגזמות. עוד, בתהליך זה נלמדה בקפידה מהות החשיבה החיובית אשר מאפשרת התמודדות יעילה עם חוויית אי ההצלחה ומגבירה את יכולות החוסן האישי.

 חשיפה הדרגתית:

 נקבעו סיטואציות לחשיפה (הדרגתית): התעמתות עם מוכר. עמידה על המקח, להיות במרכז תשומת הלב, הצטרפות לקבוצה בזמן שיחה, השפעה על קבלת החלטה קבוצתית התעמתות עם חבר, התפשרות, סירוב לבקשה של חבר, קבלת ביקורת, הצטרפות לשיחה עם זרים. תחילת קשר עם זרים.

בחלק מהמקרים ראשית החשיפה התנהלה בדמיון, זאת על מנת לאפשר את חווית ההצלחה, ולאחר מכן יחדיו עם למידת כישורים חברתיים הורחב הקיף החשיפה במציאות.

בנוסף, למידת כישורים חברתיים נלמדו ותורגלו בקפידה כישורים חברתיים, והגברת המודעות למרכיבים הקוגניטיביים, להבנת התנהלות חברתית נכונה (מרכיבי החברויות, יצירת קירבה, תכנון ואסטרטגיות ליצירת חברויות) :מיומנות שיח, הקשבה פעילה, תחילת שיחה, הרחבת שיחה, סיום שיחה, סמול טוק שפת גוף, אסרטיביות על שלל גווניה ומרכיביה, פתרון עימותים, התנהלות קבוצתית נכונה, דיבור בקבוצה, נוכחות בקבוצה, הצטרפות לקבוצה, קבלת החלטות, יצירת אינטימיות, חיזור, פלירט, וכיוצא בזה.

מפגש משותף של יואב והוריו:

לאור מערכת היחסים העכורה בין יואב להוריו ובעיקר אביו התקיימו שלושה מפגשים משותפים לאורך התהליך. המפגשים הללו הוסבר להורים מהם הקשיים איתם מתמודד יואב. נעשה מאמץ ליצור שיתוף פעולה בין האב ליואב ונקבע על פעילות משותפת אחת לשבוע למשך שעה וחצי זאת על מנת להשתית מערכת יחסים של קרבה ואכפתיות גלויה. יואב מצדו החליט שלא להסתגר בחדר ולא לנעול את הדלת. עוד הוחלט על בילוי ביתי משותף על ההורים פעמיים בשבוע.  

 דילמות בטיפול:

 בטיפול פעלו כוחות מנוגדים בין ההתנהגות התלותית לבין החרדה והדיכאון: כחודש ימים לאחר תחילת הטיפול הביע המטופל את רצונו להתחיל ולהיפגש עם בנות המין השני כדי לבסס מערכת יחסים רומנטית. מנקודת המבט של החרדה החברתית והדיכאון בוודאי שיש בפעולה זו יתרון. לעומת זאת, בקשור למאפיינים התלותיים היה אולי כדאי לחכות כדי לעודד אלמנטים של עצמאיות והתנהלות וחווית חיים מלאים ללא מערכת יחסים.

סיכום:

משך הטיפול ארך כשלושה וחצי חודשים' כאשר בחודש וחצי הראשונים התקיימו שני מפגשים בשבוע. בסיום התהליך טס ,יואב, עם חברו לדרום אמריקה שם שהה כ – 4 חודשים. בסיום הטיפול, יואב, החל לדבר בקבוצות גדולות, לדרוש את מקומו בקבוצה ולהיות במרכז תשומת הלב. גם מערכת יחסיו עם חבריו השתנתה והוא תיאר עצמו כשווה בין שווים זאת לאחר שהצליח להוות חלק יותר אינטגרלי בקבלת ההחלטות הקבוצתיות. חל שיפור גם ביכולתו לעמוד על המקח ולגלות אסרטיביות. במערכת יחסיו  הוריו ובעיקר עם אביו חל שיפור והוא החל לשתף אותם יותר בחייו. יואב, טען שכעת אביו מכבד אותו הרבה יותר ומקשיב לו.  לאחר חזרתו התקיים מפגש בו סיפר יואב שהפסיק את הטיפול התרופתי במהלך הטיול. הוא נראה במצב רוח מרומם ומלא ביטחון עצמי בנושא החברתי. בטיול יצר קשרים חברתיים רבים ולא חש כול חרדה במהלכו. לאחר שנה וחצי מסיום הטיפול התקיימה שיחת טלפון בינינו במהלכה סיפר כי הוא עתיד לטוס לחברתו בחו״ל.

קישורים:

• למעבר לקריאת עשרות משובים אודות טיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה חברתית, דיכאון, ורכישת כישורים חברתיים.
• למעבר לקריאה נרחבת אודות הפסיכותרפיה הקוגניטיבית התנהגותית.
• למעבר לקריאה מורחבת אודות מהי חרדה חברתית? ודפוסי חשיבה מעוותים.
• למעבר לקריאה מורחבת  מהם כישורים חברתיים? ומאפיינה האישיות השונים.

​